Entrevista Diagnóstica Ansiedad Social Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.Nombre *Edad *Sexo *HombreMujerTransgénero¿Te da miedo o te pone ansioso/a hacer actividades donde la atención está en ti? Como exponer en clase, hablar frente a un grupo o estar en una conversación con personas desconocidas *Actualmente siAnteriormente si, actualmente noNo¿Con frecuencia piensas que otras personas te van a criticar, juzgar o que se van a burlar de ti? *Actualmente siAnteriormente si, actualmente noNo¿Cuáles de las siguientes situaciones te generan ansiedad intensa? Puedes señalar más de una *Conocer gente nuevaHablar con figuras de autoridadIr a reuniones socialesHablar frente a un grupoHacer un examen o dar una entrevista aunque estés bien preparado/aHablar con gente desconocida o que no conoces bienExpresar una opinión contraria con personas que no conoces bienSolicitar una corrección en algún servicio (por ejemplo pedir que te cambien el platillo en un restaurante o que te vuelvan a sacar las copias porque no lo hicieron bien)Pedirle informes o preguntarle algo que no sabes a una persona que no conoces bienAlguna(s) otra(s) situación(es) social(es)Situaciones sociales otraComentario¿Cuánta ansiedad te genera conocer gente nueva?Extremadamente intensaBastanteRegularPoca¿Con cuanta frecuencia evitas conocer gente nueva? Responde cuando depende de tí enfrentar o evitarLo evito completamenteLo evito mayormenteA veces lo evitoMe genera ansiedad pero no lo evito¿Cuánta ansiedad te genera hablar con figuras de autoridad?Extremadamente intensaBastanteRegularPoca¿Con cuanta frecuencia evitas hablar con figuras de autoridad? Responde cuando depende de ti enfrentar o evitar Lo evito completamenteLo evito mayormenteA veces lo evitoMe genera ansiedad pero no lo evito¿Cuánta ansiedad te genera ir a reuniones sociales? Extremadamente intensaBastanteRegularPoca¿Con cuanta frecuencia evitas ir a reuniones sociales (por la ansiedad que te genera)? Responde cuando depende de ti enfrentar o evitar Lo evito completamenteLo evito mayormenteA veces lo evitoMe genera ansiedad pero no lo evito¿Cuánta ansiedad te genera hablar frente a un grupo?Extremadamente intensaBastanteRegularPoca¿Con cuanta frecuencia evitas hablar frente a un grupo? Responde cuando depende de tí enfrentar o evitarLo evito completamenteLo evito mayormenteA veces lo evitoMe genera ansiedad pero no lo evito¿Cuánta ansiedad te genera hacer un examen o dar una entrevista aunque estés preparado/a?Extremadamente intensaBastanteRegularPoca¿Con cuanta frecuencia evitas hacer un examen o dar una entrevista aunque estés preparado/a? Responde cuando depende de ti enfrentar o evitar Lo evito completamenteLo evito mayormenteA veces lo evitoMe genera ansiedad pero no lo evito¿Cuánta ansiedad te genera hablar con gente desconocida o que no conoces bien?Extremadamente intensaBastanteRegularPoca¿Con cuanta frecuencia evitas hablar con gente desconocida o que no conoces bien? Responde cuando depende de ti enfrentar o evitarLo evito completamenteLo evito mayormenteA veces lo evitoMe genera ansiedad pero no lo evito¿Cuánta ansiedad te genera expresar una opinión contraria con gente que no conoces bien? Extremadamente intensaBastanteRegularPoca¿Con cuanta frecuencia evitas expresar una opinión contraria con gente que no conoces bien? Responde cuando depende de ti enfrentar o evitar Lo evito completamenteLo evito mayormenteA veces lo evitoMe genera ansiedad pero no lo evito¿Cuánta ansiedad te genera solicitar una corrección en un servicio? Extremadamente intensaBastanteRegularPoca¿Con cuanta frecuencia evitas solicitar una corrección en un servicio? Responde cuando depende de ti enfrentar o evitar Lo evito completamenteLo evito mayormenteA veces lo evitoMe genera ansiedad pero no lo evito¿Cuánta ansiedad te genera pedirle informes o preguntarle algo que no sabes a una persona que no conoces bien? Extremadamente intensaBastanteRegularPoca¿Con cuanta frecuencia evitas pedirle informes o preguntarle algo que no sabes a una persona que no conoces bien? Responde cuando depende de ti enfrentar o evitar Lo evito completamenteLo evito mayormenteA veces lo evitoMe genera ansiedad pero no lo evito¿Cuánta ansiedad te genera la situación que apuntaste?Extremadamente intensaBastanteRegularPoca¿Con cuanta frecuencia evitas la situación que aputaste? Responde cuando depende de ti enfrentar o evitar La evito completamenteLa evito mayormenteA veces la evitoMe genera ansiedad pero no la evitoComentarioAnota cualquier comentario sobre esta secciónSeñala los síntomas fisiológicos que experimentas cuando estás en una de estas situaciones *Palpitaciones / corazón aceleradoEnrojecimiento del rostroSudoraciónTembloresMalestar estomacal / ganas de ir al bañoDificultad para respirarMareoTensión muscularDebilidad en las piernasEntumecimiento de las extremidades / hormigueo Otra sensación físicaSensación física otra ComentarioAnota cualquier comentario sobre esta secciónSeñala las consecuencias que temes que podrían suceder si enfrentas la situación que te genera ansiedad (puedes señalar más de una) *Hacer o decir algo y quedar en ridículoMe van a juzgar, criticar y/o pensar negativamente de míSe va a notar que estoy ansioso/aVoy a vomitarMe voy a orinar o defecar encimaVoy a tener un ataque de pánicoMe voy a desmayarVoy a temblar incontrolablementeMi mente se va a quedar en blanco o me voy a "congelar"Voy a tartamudear o no voy a poder hablar congruentementeOtra consecuencia temidaConsecuencia temida otraDel 0 al 100%, ¿Qué probabilidad le das a que si enfrentas la(s) situación(es) que te generan ansiedad vas a quedar en ridículo? (solo puedes poner el número, no pongas el signo de porcentaje)¿Alguna vez te ha pasado? (quedado en ridículo)SiNoDel 0 al 100%, ¿Qué probabilidad le das a que si enfrentas la(s) situación(es) que te generan ansiedad te van a juzgar o criticar? (solo puedes poner el número, no pongas el signo de porcentaje)¿Alguna vez te ha pasado? (juzgado o criticado públicamente en una de estas situaciones)SiNoDel 0 al 100%, ¿Qué probabilidad le das a que si enfrentas la(s) situación(es) que te generan ansiedad se va a notar que estás ansioso/a? (solo puedes poner el número, no pongas el signo de porcentaje)¿Alguna vez te ha pasado? (te han dicho que se te notaba la ansiedad)SiNoDel 0 al 100%, ¿Qué probabilidad le das a que si enfrentas la(s) situación(es) que te generan ansiedad vas a vomitar? (solo puedes poner el número, no pongas el signo de porcentaje)¿Alguna vez te ha pasado? (vomitado en una de estas situaciones)SiNoDel 0 al 100%, ¿Qué probabilidad le das a que si enfrentas la(s) situación(es) que te generan ansiedad te vas a orinar o defecar encima? (solo puedes poner el número, no pongas el signo de porcentaje)¿Alguna vez te ha pasado? (orinado o defecado en una de estas situaciones)SiNoDel 0 al 100%, ¿Qué probabilidad le das a que si enfrentas la(s) situación(es) que te generan ansiedad vas a tener un ataque de pánico? (solo puedes poner el número, no pongas el signo de porcentaje)¿Alguna vez te ha pasado? (tener un ataque de pánico en una de estas situaciones)SiNoDel 0 al 100%, ¿Qué probabilidad le das a que si enfrentas la(s) situación(es) que te generan ansiedad te vas a desmayar? (solo puedes poner el número, no pongas el signo de porcentaje) ¿Alguna vez te ha pasado? (desmayarte en una de estas situaciones)SiNoDel 0 al 100%, ¿Qué probabilidad le das a que si enfrentas la(s) situación(es) que te generan ansiedad vas a temblar incontrolablemente? (solo puedes poner el número, no pongas el signo de porcentaje)¿Alguna vez te ha pasado? (temblar incontrolablemente en una de estas situaciones)SiNoDel 0 al 100%, ¿Qué probabilidad le das a que si enfrentas la(s) situación(es) que te generan ansiedad te vas a quedar en blanco o congelarte? (solo puedes poner el número, no pongas el signo de porcentaje)¿Alguna vez te ha pasado? (quedarte en blanco o congelarte en una de estas situaciones)SiNoDel 0 al 100%, ¿Qué probabilidad le das a que si enfrentas la(s) situación(es) que te generan ansiedad vas a tartamudear o no te vas a poder expresar? (solo puedes poner el número, no pongas el signo de porcentaje) ¿Alguna vez te ha pasado? (tartamudear o no poderte expresar claramente en una de estas situaciones)SiNoDel 0 al 100%, ¿Qué probabilidad le das a que si enfrentas la(s) situación(es) que te generan ansiedad va a suceder la consecuencia que apuntaste? (solo puedes poner el número, no pongas el signo de porcentaje)¿Alguna vez te ha pasado? (la consecuencia que apuntaste)SiNoComentarioAnota cualquier comentario sobre esta sección¿La ansiedad social ha afectado áreas de tu vida? ¿O has tenido que hacer cambios importantes o limitarte para no enfrentar ciertas situaciones y evitar sentir ansiedad? *Si ha afectado severamente mi calidad de vidaSí ha afectado moderadamente mi calidad de vidaHa afectado levemente mi calidad de vidaNo me ha afectado Señala las áreas que se han visto afectadas por la ansiedad social *Autoconcepto / autoestimaRelaciones familiaresRelaciones socialesRelaciones de pareja o vida sentimentalTrabajoEscuelaSaludActividades recreativas Otro¿Cómo se ha visto afectada tu autoestima debido a la ansiedad social?¿Cómo se han visto afectadas tus relaciones familiares debido a la ansiedad social? Anota cualquier comentario sobre esta sección¿Cómo se han visto afectadas tus relaciones sociales debido a la ansiedad social? Anota cualquier comentario sobre esta sección¿Cómo se han visto afectadas tus relaciones de pareja debido a la ansiedad social? Anota cualquier comentario sobre esta sección¿Cómo se ha visto afectado tu trabajo debido a la ansiedad social? Anota cualquier comentario sobre esta sección¿Cómo se ha visto afectada tu escuela debido a la ansiedad social? Anota cualquier comentario sobre esta sección¿Cómo se ha visto afectada tu salud debido a la ansiedad social? Anota cualquier comentario sobre esta sección¿Cómo se han visto afectadas tus actividades debido a la ansiedad social? Anota cualquier comentario sobre esta sección¿Cómo se han visto afectadas otras áreas debido a la ansiedad social? Anota cualquier comentario sobre esta sección¿A qué edad comenzaron los síntomas de ansiedad social de forma significativa? *¿A qué edad dejó de estar presente la ansiedad social? *Comentario ¿Cómo ha cambiado la ansiedad social con el paso del tiempo? *Es más intensa que antesSe ha mantenido igual que antesAntes era más intensaHan sido altas y bajasComentario ¿Cuál consideras que es la mejor explicación de por qué ya no está presente la ansiedad social? *Lo trabajé en terapia para superarloSe dio el cambio solo, o las mismas experiencias de vida me permitieron superar esos miedosAprendí a evitar las situaciones que me generan ansiedadOtraExplicación otra¿En qué etapa de vida o rango de edad estuvo más presente la ansiedad social? *Antes de los 11 años (etapa de la primaria)Etapa de la secundaria (11 a 14 años)Etapa de la preparatoria o bachillerato (14 a 18 años)Toda la adolescencia (12 a 18 años)Infancia y adolescencia (6 a 18 años)18 a 24 años 25 a 35 añosMás de los 35 añosToda mi vida (desde la infancia hasta mi edad actual)Por favor responde las siguientes preguntas con base a la etapa de mayor ansiedad social¿Con frecuencia pensabas que otras personas te iban a criticar, juzgar o burlar de ti? *SiNo¿Cuáles de las siguientes situaciones te generaban ansiedad intensa? Puedes señalar más de una *Conocer gente nuevaHablar con figuras de autoridadIr a reuniones socialesHablar frente a un grupoHacer un examen o dar una entrevista aunque estuvieras bien preparado/aHablar con gente desconocida o que no conocieras bienExpresar una opinión contraria con personas que no conocías bienSolicitar una corrección en algún servicio (por ejemplo pedir que te cambien el platillo en un restaurante o que te vuelvan a sacar las copias porque no lo hicieron bien)Pedirle informes o preguntarle algo que no sabes a una persona que no conocías bienAlguna otra situación socialSituación social otra ¿Qué tan intensa llegaba a ser la ansiedad en las situaciones que señalaste? (si los niveles eran diferentes según la situación, responde en base a la máxima ansiedad que llegaste a experimentar) *Extremadamente intensaIntensidad altaIntensidad moderadaPoca intensidadCuando dependía de ti, ¿con cuánta frecuencia evitabas estas situaciones? *Las evitaba siempre o casi siempreLas evitaba con frecuenciaA veces las evitabaLas hacía o enfrentaba aunque me causaran ansiedadSeñala los síntomas fisiológicos que experimentabas cuando estabas en una de estas situaciones *Palpitaciones / corazón aceleradoEnrojecimiento del rostroSudoraciónTembloresMalestar estomacal / ganas de ir al bañoDificultad para respirarMareoTensión muscularDebilidad en las piernasEntumecimiento de las extremidades / hormigueo Otra sensación físicaSensación física otra Señala las consecuencias que temías que podían suceder si enfrentabas la situación que te generaba ansiedad (puedes señalar más de una) *Hacer o decir algo y quedar en ridículoMe van a juzgar, criticar y/o pensar negativamente de míSe va a notar que estoy ansioso/aVoy a vomitarMe voy a orinar o defecar encimaVoy a tener un ataque de pánicoMe voy a desmayarVoy a temblar incontrolablementeMi mente se va a quedar en blanco o me voy a "congelar"Voy a tartamudear o no voy a poder hablar congruentementeOtra consecuencia temidaConsecuencia temida otra ¿La ansiedad social afectó áreas de tu vida? ¿O tuviste que hacer cambios importantes o limitarte para no enfrentar ciertas situaciones y evitar sentir ansiedad? *Si afectó severamente mi calidad de vidaSí afectó moderadamente mi calidad de vidaAfectó levemente mi calidad de vidaNo me afectóSeñala las áreas que se vieron afectadas por la ansiedad social *Autoconcepto / autoestimaRelaciones familiaresRelaciones socialesRelaciones de pareja o vida sentimentalTrabajoEscuelaSaludActividades recreativas Enviar
